皮质类固醇
皮质类固醇激素是ARDS顽固性低氧血症挽救性治疗的一部分：不确定重症行者翻译组 李宏山很多临床医生在危重疾病使用皮质类固醇激素治疗的观点上是摇摆不定的。在ICU使用皮质类固醇激素的调查表明，多一半医生是在感染性休克顽固性低血压时使用皮质类固醇激素，而很少在ARDS患者中使用。考虑到损伤的特性，ARDS的高死亡率和潜在的发病机制是令人惊讶的。ARDS患者的肺和全身炎症水平较高，临床预后较差。由于其炎症性的基础，很久以来皮质类固醇激素被认为是ARDS的很有潜力的治疗方法。
近期Meduri等发表在Intensive Care Medicine的文章，做了一项“观念到治疗”的个体病例数据分析，这些数据来源于四个关于ARDS患者在呼吸衰竭发生早期（发生72小时内）或晚期（发生5-7天后）使用甲泼尼龙或安慰剂治疗的随机实验。他们又完成了一项实验水平的荟萃分析，个体患者数据来源于四个关于早期ARDS接受7天的氢化考的松治疗的随机实验。在他们的荟萃分析中发现甲泼尼龙能缩短呼吸支持的时间，降低住院病死率。虽然他们的分析与“延长的皮质类固醇激素治疗能够改善ARDS患者的预后”的观点一致，但是在实验中皮质类固醇激素使用的不同剂量和给药时间使得对于皮质类固醇激素的有效剂量的评价很复杂（表1）。
如果皮质类固醇激素作为挽救性治疗纳入普通的治疗（例如揭示潜在病因，限制机械通气的损伤和治疗性的院内感染）意味着其可能能充分的减少肺部炎症，增加生存率。然而，当这些措施失败，开始皮质激素的挽救性治疗能够减轻肺损伤，促进康复。如果机械通气导致器官损伤和气体交换障碍，那么相比挽救性治疗，皮质类固醇激素当作主要的辅助治疗是不是更合适？
公认的ARDS的定义作为流行病学工具在临床上以便于识别患者的特征。然而它在辨别那些能在抗炎治疗中获益的肺损伤患者方面的准确度是有限的。ARDS的定义包括直接病因（例如肺炎、误吸、吸入性肺损伤、肺挫伤、血管炎、溺水）和间接病因（例如非肺源性脓毒症，创伤，胰腺炎，重度烧伤，非心源性休克，药物过量，输血相关性肺损伤）导致的肺损伤。评估皮质类固醇激素效果的实验研究是否入选的是同一类病人？或者说是不是由于潜在的病程过于不同而不能揭示单一的临床本质呢？揭示不同病因导致的ARDS的皮质类固醇激素治疗效果的尝试也并未获得完全的成功，因为目前报道入选的患者多种多样混杂的。
识别那些能从皮质类固醇激素治疗中获益的患者是非常复杂的，对于综合征的临床定义需要涵盖常见的损伤机制，具有相同的以弥漫性肺泡损伤为标识的组织学表现。然而按照ARDS的柏林定义标准进行尸检研究显示不到一半的患者死亡时具备这些表现。另外一个非弥漫性肺泡损伤的ARDS临床诊断标准包括肺感染，肿瘤侵润，肺栓塞，急性肺水肿，肺出血，间质性肺炎/肺纤维化，重度肺气肿和其他任何形式的肺损伤。因此我们不必惊讶对于符合公认的ARDS定义的患者采取同样的皮质类固醇激素治疗策略来调节肺部炎症进程是有局限性和缺乏充足的准确性的。
皮质激素治疗使一些感染和非感染肺损伤导致的ARDS患者受益。肺囊虫肺炎患者可能进展为ARDS，出现弥漫性肺泡损伤，使用小剂量皮质激素治疗21天可以降低死亡率，减少成人肺囊虫导致的明显的低氧血症。弥漫性肺泡出血（DAH）可以出现ARDS的临床表现。皮质类固醇激素也是毛细血管炎造成弥漫性肺泡出血或者造血干细胞相关弥漫性肺泡出血或原发性肺含铁血黄素沉着症造成的弥漫性肺泡出血的标准治疗。
然而，皮质类固醇激素并不是所有肺部炎症性疾病的万能药。在免疫抑制的，像接受造血干细胞移植的患者中使用皮质类固醇激素的抗炎作用治疗ARDS的同时，也要衡量其可能导致既已存在的感染恶化（例如：巨细胞病毒、腺病毒、霉菌性肺炎）或增加院内感染风险的关系。目前研究表明在流行性感冒肺炎使用皮质类固醇激素治疗尚缺乏其受益的证据。回顾性研究发现对于H1N1感染的流行性感冒的危重患者皮质接受激素治疗者较对照组死亡率增加。然而这些数据由于其回顾性研究的本性以及皮质激素治疗的剂量、时间和抗病毒持续的时间不同而具有局限性。
如果皮质类固醇激素被认为是挽救性治疗，那么这种治疗应该什么时候开始？哪些临床表现表明其他治疗的失败？尸检的组织学资料表明在第一周主要表现为渗出性损伤，第三周则纤维化改变占优势。肺组织学表现仅仅在早期ARDS是有用的，而血生物标记物（例如III型胶原蛋白）能够为开始抗炎治疗提供临床信号。对最近的实验研究数据进行分析揭示如果皮质类固醇激素用于治疗ARDS应该在发生ARDS的前14天开始。
我们相信ARDS的皮质类固醇激素是作为主要的治疗还是挽救性治疗的问题还需要更过考量。仍然缺少显著的随机实验数据。皮质类固醇激素的剂量和持续时间在ARDS治疗中的获益也是不同的，5倍剂量和1-4周的持续时间各自均有不同。这些资料表明单一的治疗策略并不适用于所有符合ARDS临床标准的所有患者。很多关于其两面性争论的研究者认为目前的临床定义在辨别皮质类固醇激素敏感的肺损伤患者方面具有局限性。争论的焦点在于利用疾病特殊的生物标记物来延展目前ARDS生理学定义。由于缺乏特殊的组织学诊断或特定时期的生物学标记物来反映肺损伤的病因和发展阶段，故关于ARDS患者的皮质类固醇激素使用的不确定性将持续存在。原文链接：https://yunpan.cn/cSknYYLBnMJqK 访问密码 6b6
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皮质类固醇(皮质类固醇激素是ARDS顽固性低氧血症挽救性治疗的一部分：不确定)
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