举棋不定的意思
骨科医生来会诊了，“嗯，这个要手术的，准备一下吧。”我看着患者的颈椎磁共振有点举棋不定，究竟要不要开呢？（图1）
图1. 患者颈椎MRI见C3/C4，C4/C5，C5/C6椎间盘突出，压迫脊髓
患者是位老先生，因“进行性行走困难20余年”来遗传病门诊就诊，到他的号时，他划着剪刀步蹒跚地迈进诊室，坐定后开门见山说他怀疑自己有遗传病，为啥呢？他说他已故父亲生前走路就不好，但问及具体情况他已经记不清楚了；此外他还一个哥哥，由于历史原因很早就搬到外地了，但通过电话交流得知这几十年来走路也不好。那能不能让他来一趟呢？病人说离得太远不方便。
查体：神志清楚，对答切题，颅神经无殊，掌颌反射阳性，双上肢肌无力5级，无肌萎缩，双上肢二头肌腱和三头肌腱反射+++，Hoffman反射双侧阳性，上肢深浅感觉正常，下肢肌张力极高，而近端肌力4级，远端5级，膝反射踝反射亢进，有踝阵挛，双侧病理征阳性，下肢深浅感觉正常，双足内翻，大小二便尚可，偶尔有尿不尽感。
按照患者的临床表现和他所提供的病史，基本可以判断是遗传性痉挛性截瘫。“你做过什么辅助检查吗？”，病人说几十年来一直没查过，虽然他疑心自己带有遗传病，但一直没有去探究，现在活到这个岁数了，他想解开心里这个谜团，所以鼓足勇气来到我们医院。
颈膨大和其以上节段病变的症状
颈膨大是指脊髓上段一个膨大的部位，位置在颈髓4到胸髓1节段。颈膨大内有大量支配上肢运动的前角神经元，如果此处的前角细胞受损，可以导致所支配的上肢肌肉无力和萎缩，而颈膨大处的锥体束受累，又可导致下肢的痉挛，因此颈膨大病变最突出的表现是：上肢下瘫（下运动神经元瘫痪），下肢上瘫（上运动神经元瘫痪）。而颈膨大以上的锥体束受损，导致的是四肢痉挛性瘫痪。
饭要一口口吃，路要一步步走，一个症状定一个位，推理太快了容易扯着蛋，静下心来分析，患者双上肢腱反射活跃且没有肌肉萎缩（图2），病变部位应在颈4节段以上的锥体束，但究竟是脊髓还是颅脑还不能确定，你可能会说双侧症状应该考虑脊髓，诚然大概率如此，但也有例外，我想起前不久遇到的一个案例。
图2. 患者双手手内肌无萎缩
意外的结局
患者，43岁，女，因“进行性行走困难4个月”住院，查体发现四肢腱反射都很活跃，双侧巴氏征阳性，脊髓！一定是脊髓病变！外院用磁共振对整条脊髓上上下下地扫描，却未见异常，病人无奈之下转投华山。床位医生懵了圈，没有病灶那考虑啥？梅毒？痉挛性截瘫？亚急性联合变性？肝性脊髓病？艾滋病脊髓病？越来越离谱了。我说你怎么知道一定是脊髓病变呢？按照目前查体至多定位到颈4以上，“以上”也包括脑袋瓜子，去，把头颅MRI约了。我原本猜测这个病人是痉挛性截瘫或是原发性侧索硬化，MRI可能会看到锥体束异常信号，也或者什么都看不到，不过我猜错了，这个病人居然是多发性硬化（图3），只不过不是常见的缓解复发型，而是慢性进展型（PPMS）。
图3. FLAIR相可见患者颅内有多发病灶，病灶长轴垂直于侧脑室壁，符合多发性硬化表现。
以往的经历不禁让我胡思乱想起来，我跟病人说，在没完善辅助检查前先不要下结论，或许你得的不是遗传病，为了方便检查还是先住院吧。入院后我们完善了头颅和整个脊髓的磁共振检查。头颅没事，但没想到颈髓磁共振见到上述表现：在C3-C4的位置严重的椎间盘突出。从定位角度说，这个位置的卡压无疑可以解释四肢反射腱活跃，我见到磁共振时瞬间有种庆幸的感觉：看看，还好收进来吧，差点把颈椎病给漏了！
骨科医生来会诊，觉得有手术指征。不过我这人可能心眼比较多，得来太容易反倒让我感到不踏实，我又想到了另一个案例。
真正的颈椎病
患者，女性，77岁，因“颈部疼痛，四肢麻木无力2周”入院，查体：颈部活动受限，双上肢肌力3级，双侧掌颌反射阳性，Hoffman征阳性，双手手内肌明显萎缩，尺侧半浅感觉减退。胸4以下浅感觉减退，掐她右腿基本不痛，掐她左腿的的话还有痛觉，而震动觉正好相反。双下肢肌力均减退，左侧2级，右侧下3级，膝反射活跃，双侧巴氏征阳性。这是一个高颈段的病变，并且有那么点脊髓半切的味道：左侧肌力和本体觉更差，右侧浅感觉更差，后来做了个MRI证实是高颈段的椎间盘突出症（图3），术后患者症状缓解。
图3. 患者颈椎MRI见C3/C4，C4/C5，C5/C6椎间盘突出，压迫脊髓，此图和图1比较相似。
要说这两人的片子并无二致，可临床症状差别怎么这么大？颈椎病和痉挛性截瘫有哪些鉴别点呢？
遗传性痉挛性截瘫和高颈段颈椎病的鉴别。
1. 病程：遗传性痉挛性截瘫通常为慢性进行性恶化的病程；而颈椎病的自然病程有三种形式，最常见的阶梯状恶化，每次加重之后患者病情趋于稳定，这种形式约占70%多，第二种为慢性进行性恶化，类似于痉挛性截瘫，约占20%多，第三种为快速进行性恶化，约占5%。
2. 症状：遗传性痉挛性截瘫分为单纯型和复杂型，单纯型的突出表现是下肢上运动神经元性损害，1/3的患者伴有括约肌功能障碍，感觉症状不明显，33-59%的患者踝震动觉稍弱；颈椎病也有四肢无力僵硬，尿频尿急、痉挛步态和本体感觉障碍，和痉挛性截瘫相似，但颈椎病患者常会出现明显的颈痛、双手灵活度下降、肌肉萎缩和手套样感觉障碍，容易和周围神经病混淆，Chiles BW等研究中有76例患者，其中有82.9%的患者有双上肢感觉异常。
3. 对称性：遗传性痉挛性截瘫症状通常两侧对称；而颈椎病则可以不对称，甚至出现脊髓半切综合症。Chiles BW, et al. Cervical spondyloticmyelopathy: patterns of neurological deficit and recovery after anteriorcervical decompression. Neurosurgery. 1999; 44(4):762-9; discussion 769-70；elmir de Oliveira Vila?a, et al. Cervical Spondylotic Myelopathy:What the Neurologist Should Know. Neurol Int. 2016 Nov 2; 8(4): 6330.
所以这个患者的临床表现更倾向于痉挛性截瘫，但影像表现却无法回避，不开刀，怕错过一个可治性疾病；开吧，万一没有效果，那不是白挨一刀？我们实在举棋不定，最后决定还是先测下遗传性痉挛性截瘫的基因吧，手术则暂缓。尽管基因检测阴性不完全排除遗传病，但做出来阳性的话可以避免病人白挨一刀。
一个多月之后，患者基因报告回报：SPAST全基因杂合缺失，突变指向的是遗传性痉挛性截瘫4型。
遗传性痉挛性截瘫4型（SPG4）
遗传性痉挛性截瘫这一大类疾病中，SPG4是最为常见的了。此病是常染色显性遗传疾病，故而患者父亲和哥哥都有类似表现。SPG4发病通常在成年以后，临床上表现为单纯性痉挛性截瘫，具体表现此处不再赘述，病情一般进行性加重，但轻重程度不一，最终需要坐轮椅的患者占17%，而只消扶一下的也有20%。大多数的患者认知功能不受影响，癫痫、周围神经病及共济失调等比较罕见。SPAST基因突变形式多数为序列突变（75-80%），少数为缺失/重复突变（20-25%）,如我们这个案例。
根据这份基因检测报告，我们建议患者不要手术，家族中其他成员如有意向也可来检测。
后记
遗传病多数无法治愈，因此基因检测带来的获益比较有限，而这个病例却是个例外。尽管从症状上我们已经倾向遗传性痉挛性截瘫，但要说百分之百是它，却也不敢专断。何况骨科已经磨刀霍霍，刀下夺人还是要有充分证据的。幸亏现在有基因检测这样的手段，这事搁在以往，他很可能就被送上手术台了，而结果可想而知。
